askeb fisiologi akbid buton raya

askeb fisiologi akbid buton raya

   

     ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE (PNC) FISIOLOGIS

PADA NY. “S” DI PUSKESMAS WAMOLO

TANGGAL 26 JANUARI 2016

No. Register              : -

Tgl Masuk                  : 26-01-2016              pukul 06.00

Tgl  Pengkajian        : 26-01-2016              pukul 09.00

Nama Pengkaji         : POPY

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.     Identitas Istri/Suami

Nama                   : Ny " N " / Tn. "T"

Umur                    : 20 tahun/ 23 tahun

Suku                    : Buton / Buton

Agama                 : Islam/ Islam

Pendidikan         : SMP/SMA

Pekerjaan            : IRT/ Wiraswasta

Alamat                  : Desa Uwemasi ( KADATUA)

Lama menikah   : 4 tahun

B.    Data Subyektif

1.      Keluhan Utama     : Tidak ada

2.      Riwayat keluhan utama : Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang di rasakan

3.      Ibu mengatakan melahirkan tanggal 26-012016 pukul 07.00

4.      Ibu mengatakan ini kelahiran anak keduanya

5.      Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

6.      Riwayat Obstetri

a.     Riwayat haid

1)     Menarche              : 12 tahun     

2)     Siklus                     : 28 hari

3)     Lama                      : 3 hari

4)     Banyaknya           : 3x ganti pembalut

5)     Disminorhea         : tidak ada

Hamil ke	Tanggal partus	Usia kehamilan	Jenis partus	penolong	Penyulit kehamilan & persalinan	Anak			Nifas		Ket
						Jk	BB	PB	ASI	Penyulit
1	2013	Aterm	Spt	Bidan	Tidak ada	♂	3700 g	49 cm	Ya	-	Meninggal

b.     Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

c.      Riwayat kehamilansekarang

1)     P₂A₀

2)     HPHT         : 13-04-2015

3)     TP               : 20-01-2016

4)     Umur kehamilan  : 40 minggu 3 hari

5)     ANC           : 4x di puskesmas

6)     Imunisasi TT         : 2x (TT1 UK 20 minggu TT2 UK 24 minggu)

7)     Gerakan janin      : mulai di rasakan sejak umur kehamilan 20 minggu

8)     Obat yang di konsumsi   : SF, B.com

d.     Riwayat persalinan dan nifas sekarang

1)     Tanggal persalinan         : 26 januari 2016

2)     Jenis persalinan              : spontan

3)     Tempat persalinan          : rumah

4)     Penolong                          : bidan

5)     Lama persalinan              : kala I : ± 1 jam, kala II : ± 30 menit, kala III ± 5 menit

6)     Komplikasi persalinan    : tidak ada

7)     Plasenta lahir spontan   : kotiledon dan selaput lengkap diameter 22 cm

8)     Panjang tali pusat           : 42 cm

9)     Perineum                          : tidak terjadi robekan

10)  Perdarahan                      : kala I : ± 50 cc

  Kala II : ± 100 cc

Kala III : ± 150 cc

11)  Bayi

a)     Bayi lahir pada tanggal 26-01-2016 pukul 07.00 Wita

b)     BB / PB / JK bayi      : 3300 gr / 49 cm / laki-laki

c)      Apgar Score  : 9/10

7.      Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit neoplasma,tidak ada riwayat PMS, tidak ada riwayat infertilitas, tidak ada infeksi alat reproduksi, serta tidak pernah melakukan operasi

8.      Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah menjadi akseptor KB

9.      Riwayat kesehatan yang lalu

a.  Dahulu dan sekarang

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun dan penyakit menular

b.  Keluarga

Ibu mengatakan baik dari pihak istri maupun suami tidak ada riwayat penyakit menurun dan menular serta tidak ada kehamilan gemeli

10.   Riwayat kebutuhan dasar

a.     Pola nutrisi

Kebiasaan

1)     Pola makan                      : nasi,ikan,sayur

2)     Frekuensi                          : 4 x sehari

3)     Kebutuhan minum          : 7-8 gelas/hari

4)     Pantangan                                    : tidak ada

Sekarang

1)     Pola makan                      : nasi,ikan,sayur

2)     Frekuensi                          : 3 x sehari

3)     Kebutuhan minum          : 7-8 gelas/hari

4)     Pantangan                                    : tidak ada

b.     Pola eliminasi

1)     BAK

Kebiasaan 

a)     Frekuensi      : 4 x/hari

b)     Warna             : kuning jernih

c)      Bau                 : khas amoniak

d)     Masalah         : tidak ada

Sekarang

Belum pernah BAK

2)     BAB

Kebiasaan

a)     Frekuensi      : 2 x/hari

b)     Konsistensi   : lunak

c)      Masalah         : tidak ada

Sekarang

Belum pernah BAB

c.      Pola istirahat/tidur

Kebiasaan :

1)     Tidur siang   : 2 jam per hari ( pukul : 13.00 – 15.00 wita)

2)     Tidur malam : 8 jam per hari ( pukul : 21.00 –05.00 wita)

Sekarang

Ibu mengatakan kurang istrahat karena menyusui bayinya

d.     Pola personal hygine

Kebiasaan  :

1)     Keramas 2 x seminggu dengan menggunakan shampoo

2)     Mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi

3)     Kebersihan gigi atau mulut : gosok gigi 3x sehari dengan pasta gigi

4)     Kebersihan genitalia : dibersihkan tiap kali BAB, BAK dan sehabis mandi.

5)     Pakaian diganti tiap kali kotor

6)     Kuku dipotong tiap kali panjang

Sekarang

Ibu

11.   Pengetahuan ibu

a.  Pengetahuan tentang menyusui

Ibu mengatakan bersedia untuk menyusui bayinya, ibu tidak megetahui tentang manfaat asi, ibu mengtahui tentang perawatan payudara, dan mengetahui tentang makanan bayi

b.  Pengetahuan ibu tentang perawatan nifas

Ibu mengatakan tidak mengetahui tentang perawatan nifas

c.   Pengetahuan ibu tentang senam nifas

Ibu mengatakan tidak mengetahui tentang senam nifas

12.   Data psikologis dan spiritual

a.  Ibu mengatakan sangat senag dengan kelahiran bayinya

b.  Ibu mengatakan keluarga sangat senang dan selalu memberi dukungan

c.   Ibu belum bisa melaksanakan ibadah sholat karena masih dalam masa nifas

d.  Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

C.    Data Obyektif

1.      Keadaan umum     : Baik

2.      Kesadaran              : composmentis

3.      Tanda-tanda vital

a.  TD            : 110/80 mmHg  

b.  N              : 74x /menit

c.   R              : 20x /menit 

d.  S              : 37⁰C

4.      BB    selama hamil           : 50 kg, BB setelah melahirkan 45 kg

5.      TB                 : 157 cm

6.      LILA              : 24 cm

7.      Pemeriksaan fisik

a.  Inspeksi Kepala dan rambut

Rambut lurus, tidsk rontok, tidsk berketombe, tidak ada benjolan

b.  Inspeksi Wajah

Tidak pucat tidak ada oedema pada wajah,tidak ada cloasma gravidarum

c.   Inspeksi Mata

Scelera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis, bersih dan tidak ada secret, simetris kiri dan kanan, indera penglihatan baik

d.  Inspeksi Hidung

Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip dan epitaksis, tidakada secret, indera penciuman baik

e.  Inspeksi gigi dan Mulut

Bibir lembab, tidak ada sariawan, ada gigi tanggal, ada gigi caries

f.    Inspeksi Telinga

Tampak bersih dan tidak terdapat secret, keadaan telinga luar simetris kiri dan kanan, indera pendengaran baik

g.  Inspeksi Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran vena jugularis

h.  Inspeksi dan palpasi Payudara

Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, mengalami pembesaran, aerola hiperpigmentasi, colostrum sedikit

i.    Inpeksi dan palpasi Abdomen   

Tidak ada bekas operasi, tonus otot perut kendor, tidak ada nyeri tekan saat palpasi, tidak ada benjolan, tidak ada linea alba, setinggi pusat, kontraksi uterus baik

j.       Inpeksi Genetalia   

1)     Keadaan vulva baik, tidak ada luka perineum, tidak ada oedema, tidak infeksi, tidak ada varises, pengeluaran darah merah segar ( lochea rubra),bau khas darah segar, 4 x ganti pembalut

k.      Inpeksi Anus   

Bersih, tidak Haemoroid, tidak oedema

l.       Inspeksi dan perkusi Ekstremitas

Tangan dan kaki simetris, jumlah jari tangan dan kaki lengkap, warna kuku tangan dan merah muda, refleks patella kanan positif dan kiri positif, tidak ada varises, tidak ada oedema

m.       Pemeriksaan penunjang

Tidak di lakukan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

P₂A₀, post partum 2 jam dan keadaan umum ibu baik.

1.    P₂A₀

Dasar.

DS      :  

a.    Ibu mengatakan melahirkananak yang ke 2 kalinya.

b.    Ibu mengatakan tidak pernah keguguran.

DO      :

Tonus otot perut kendor

Keadaan serviks baik

Tampak linea alba

Analisa dan Interpretasi data.

Tonus perut otot kendor akibat adanya peregangan pada abdomen pada kehamilan sebelumnya (Ilmu Kebidanan, Hanifa Wiknjosastro. 2002)

2.     Post partum 2 jam

Dasar

Ds :

a.    Ibu mengatakan melahirkan pada tanggal 26-01-2016 pukul 07.00 wita

b.    Ibu mengatakan ada darah yang keluar dari jalan lahir

DO:

a.  Setinggi  pusat.

b.  Kontaksi uterus baik teraba keras dan bundar

c.   Tampak pengeluaran lochea rubra

Analisi dan interpretasi data

a.     Setelah janin di lahirkan, fundus uterus setinggi pusat segera setelah lahir 1 jari d bawah pusat dan akan mengecil terus sehingga 10 hari post partum

b.     Lochea merupakan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Pada saat post partum 1 hari lochea yang keluar adalah lochea rubra yang berwarna merah kehitaman yang bercampur sisa-sisa vernik kaseosa, lanugo dan mekonium. ( sarwono prawirahardjo. 2008. Hal : 214)

3.     Keadaan ibu baik

Dasar :

Ds :

-

Do :

Keadaan umum ibu baik

Kesadaran composmentis

TTV : dalam batas normal

a.    TD       : 110/80 mmHg  

b.    N         : 74x /menit

c.    R         : 20x /menit 

d.    S         : 37⁰C

                

Analisa dan interpestasi data

            Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis dan tanda-tanda vital dalam batas normal.

(Asuhan persalinan normal, yuni kusniati,ddk 2002)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang di jadikan masalah potensial

LANGKAH IV . TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang untuk perlu tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A.     Tujuan

1.      Keadaan umum ibu baik

2.      Masa nifas belangsung normal

B.    Kriteria.

1.      Kesadaran ibu baik

2.      Keadaan umum ibu dan bayi baik

a.  TTV dalam batas normal

TD            : 100-120/60-80 mmHg

N              : 60-90 x/m

S              : 36,5-37,2^o C

P              : 18-24 x/m    

b.  TTV bayi dalam batas normal

N  : 120-160 x/m

S  : 36,5-37,2^o C

P  : 40-60 x/m

3.      Masa nifas berlangsung normal

4.      Tidak terjadi pendarahan

5.      Tidak terjadi bendungan ASI

6.      Tidak terjadi konstipasi

C.    Rencana Asuhan

Tanggal 26-01-2016          pukul 09.15

1.      Berikan senyum, salam, sapa, sentuh, dan santun pada ibu

Rasional :

Agar membina hubungan baik dengan klien sehingga klien

merasa dihormati dan dihargai pada saat dilakukan pemeriksaan

2.      Jelaskan pada ibu tentang tindakan yang dilakukan

Rasional :

Penjelasan tentang tindakan pada klien sebelum

melakukan tindklan sangat penting guna kelancaran tindakan yang dilakukan dengan adanya persetujuan 

3.      Observasi tanda-tanda vital.

Rasional      :

TTV merupakan indikator untuk mengetahui keadaan ibu, serta bertujuan untuk mengidentifikasi secara dini masalah kesehatan ibu.

4.      Observasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochea

Rasional :

a.    TFU merupakan indaktor utama untuk mengetahui proses involusi uterus berjalan normal dan tidak terjadi subinvolusi  uteri

b.    Kontraksi uterus harus di pantau terus karena karena jika his tidak baik/ada gangguan maka dapat terjadi perdarahan post partum dan subinvolusi  uteri

c.    Pengeluaran lochea harus di pantau banyaknya, warna dan baunya untuk mengetahui atau mendeteksi secara dini adanya tanda infeksi

5.      Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaan

Rasional :

Hak ibu untuk memperoleh informasi tentang kondisi dirinya dlam hasil pemeriksaan

6.      Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini

Rasional :

Mobilisasi dini akan melatih otot-otot riahim untuk berkontraksi sehingga dapat mempercepat involusi uteri

7.      Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas

Rasional :

Dengan ibu mengetahui tanda bahaya masa nifas maka ibu akan tepat dan cepat menghubungi tenaga kesehatan jika terjadi tanda bahaya

8.      Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif pada bayinya

Rasional :

Jelaskan kepada ibu manfaat ASI Eksklusif terhadap bayi

9.      Jelaskan pada ibu tentang perawatan payudara

Rasional :

Dengan elakukan perawatan payudara dapat memperlancara produksi ASI dan menghasilkan produksi ASI yang berkualitas

10.   Anjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional :

Menyusui sesering mungkin dapat mencegah terjadinya bendungan ASI yang berpotensi untuk terjadinya mastitis dan selanjutnya menjadi abses mammae. Pemberian ASI kepada bayinya tidak dapat di jadwalkan. Pemberian ASI sesering mungkin dapat memperlancar produksi ASI

11.   Berikan Health Educatian / Pendidikan Kesehatan

a.  Anjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan diri (personal hygiene) terutama pada genitalia

Rasional :

kebersihan tubuh dapat mencegah terjadinya penyakit dan untuk mencegah terjadinya infeksi pada jalan lahir.

b.  Gizi seimbang

Rasional :

Makanan yang bergizi dengan menu seimbang sangat di perlukan oleh ibu nifas, dengan mengkonsumsi makanan bergizi seimbang akan mempercepat pemulihan kesehatan dan merangsang produksi ASI

c.   Anjurkan ibu untuk istrahat yang cukup

Rasional :

Dengan istrahat yang cukup, tenaga ibu yag terkuras pada saat persalinan akan kembali baik dan produksi ASI cukup

12.   Anjurkan ibu untuk mengikuti program KB

Rasional : untuk mengatur jarak kehamilan dan memberikan waktu yang cukup untuk pulihnya organ reproduksi

13.   Lakukan pendokumentasian

Rasional :

Sebagai bukti pertanggung jawaban atas tindakan yang di lakukan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 21-01-2016

1.     Memberi senyum, sapa, salam dan sentuh kepada ibu

2.     Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada ibu

3.     Mengobservasi KU dan TTV ibu dan bayi

4.     Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochea

5.     Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan

6.     Megnjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini

7.     Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas

8.     Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif pada bayinya

9.     Menjelaskan pada ibu tentang perawatan payudara

10.  Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

11.  Memberikan Health Educatian / Pendidikan Kesehatan

12.  Menganjurkan ibu untuk mengikuti program KB

13.  Melakukan pendokumentasian

LANGKAH VII. EVALUASI  

Tanggal 21-01-2016

1.     senyum sapa salam dan sentu telah dilakukan

2.     ibu bersedia untuk diperiksa

3.     Keadaan umum ibu dan bayi baik dan TTV dalam batas normal.

a.  TTV ibu

TD       : 110/80 mmHg

N         : 74 x/m

S          : 37 ^oC

P          : 20 x/m

b.  TTV bayi

N         : 130 x/m

S          : 36,9 ^o C

P          : 70 x/m

4.     Telah dilakukan observasi

a.  TFU 2 jari bawah pusat

b.  Kontraksi baik teraba keras dan bundar

c.   Pengeluaran lochea rubra

5.     Ibu mengetahui tentang kondisinya

6.     Ibu bersedia untuk melakukan mobilisasi dini

7.     Ibu mengetahui dan paham tantang tanda-tanda bahaya masa nifas

8.     Ibu bersedia untuk memberikan ASI Ekslkusif pada bayinya

9.     Ibu bersedia untuk melakukan perwatan payudara

10.  Ibu mengetahui tentang manfaat menyusui dan bersedia untuk menyusui bayinya sesering mungkin

11.  Ibu mengerti tentang HE yang di berikan

12.  Ibu bersedia untuk mengikuti program KB

13.  Telah di lakukan pendokumentasian

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

 TANGGAL 21-01-2016

(SOAP)

IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama                         : Ny " S " / Tn. "B"

Umur                          : 22 tahun/ 24 tahun

Suku                          : Buton / Buton

Agama                       : Islam/ Islam

Pendidikan               : SD/SD

Pekerjaan                  : IRT/ Wiraswasta

Alamat                        : desa Mone

Lama menikah         : 3 tahun

DATA SUBYEKTIF (S)

1.     Ibu mengatakan melahirkan anak yang ke 3 kalinya.

2.     Ibu mengatakan tidak pernah keguguran.

3.     Ibu mengatakan melahirkan bayi laki-laki pada tanggal 20-01-2016 pukul 01:17 wita

4.     Ibu mengatakan melahirkan normal

5.     Ibu mengatakan ASI nya kurang

DATA OBYEKTIF (O)

1.     Keadaan umum                        : Baik

2.     Kesadaran                     : composmentis

3.     Tanda-tanda vital

TD            : 110/80 mmHg  

N              : 74x /menit

R              : 20x /menit 

S              : 37⁰C

4.     BB selama hamil: 50 kg, BB setelah melahirkan 45 kg

5.     TB                        : 157 cm

6.     LILA                     : 24 cm

7.     Tonus otot perut kendor

8.     TFU 2 jari bawah pusat.

9.     Kontaksi uterus baik teraba keras dan bundar

10.  Tampak pengeluaran lochea rubra

11.  Pada saat palpasi terdapat sedikit pengeluaran kolostrum

ASSESMENT (A)

Diagnosa       :P₃A₀Ah₂, post partum 1 hari, dengan masalah ASI kurang

PLANNING (P)

1.     Memberi senyum, sapa, salam dan sentuh kepada ibu

Hasil : Telah dilakukan

2.     Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada ibu

Hasil : ibu bersedia untuk diperiksa

3.     Mengobservasi KU dan TTV ibu dan bayi

Hasil :TTV dalam batas normal.

a.  TTV ibu

TD       : 110/80 mmHg

N         : 74 x/m

S          : 37 ^oC

P          : 20 x/m

b.  TTV bayi

N         : 130 x/m

S          : 36,9 ^o C

P          : 70 x/m

4.     Mengobservasi TFU, kontraksi uterus dan pengeluaran lochea

Hasil : Telah dilakukan observasi :

a.  TFU 2 jari bawah pusat

b.  Kontraksi baik teraba keras dan bundar

c.   Pengeluaran lochea rubra

5.     Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan

Hasil : Ibu mengetahui tentang kondisinya

6.     Megnjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini

Hasil : Ibu bersedia untuk melakukan mobilisasi dini

7.     Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas

Hasil : Ibu mengetahui dan paham tantang tanda-tanda bahaya masa nifas

8.     Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif pada bayinya

Hasil : Ibu bersedia untuk memberikan ASI Ekslkusif pada bayinya

9.     Menjelaskan pada ibu tentang perawatan payudara

Hasil : Ibu bersedia untuk melakukan perwatan payudara

10.  Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : Ibu mengetahui tentang manfaat menyusui dan bersedia untuk menyusui bayinya sesering mungkin

11.  Memberikan Health Educatian / Pendidikan Kesehatan

Hasil : Ibu mengerti tentang HE yang di berikan

12.  Menganjurkan ibu untuk mengikuti program KB

Hasil : Ibu bersedia untuk mengikuti program KB

13.  Melakukan pendokumentasian

Hasil : Telah di lakukan pendokumentasian